安县卫健〔2025〕56号              签发人：张进龙

  是否公开：是                       办理结果：B

关于对政协第十三届安阳县委员会第四次会议第114号提案的答复

尊敬的杨献军委员:

您提出的关于“进一步完善农村医疗保险的建议”的提案收悉，经与医保局（委、办）共同研究，现答复如下：

一、参保负担逐年增加问题

您在建议中提到“个人缴费标准上涨过快，部分低收入家庭参保压力大，断保漏保现象比较严重。”不可否认，近年来城乡居民基本医疗保险个人缴费标准有较大提高，但与此同时国家财政补助标准也随之同步提高。《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2024﹞19号）指出“为适应人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的形势，巩固提高城乡居民基本医疗保险待遇水平，2024年，各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。”我县执行的每人400元的缴费标准是国家确定的标准，是国家统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素后综合确定的。据悉，许多经济发达省份和城市一般居民缴费标准还要高于400元。

近日，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》已经十四届全国人大常委会第十六次会议审议，该法律草案明确提出“城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，缴费标准与经济社会发展水平和居民人均可支配收入水平相衔接，合理划分个人和政府筹资责任。”法条规定和您所述的“动态调整缴费标准，根据农村居民人均可支配收入设定缴费上限”具有较高的一致性。我们坚信，随着《医疗保障法》的出台，居民医保缴费标准的调整将进入一个新的阶段。

二、报销比例与范围有限问题

您在建议中提到“基层医疗机构报销比例较高，但大病、异地就医报销比例偏低，部分慢性病、罕见病未纳入医保目录”。关于医保报销比例与范围的设定，受多种因素影响，既有制度设计的考量，也有现实条件的限制。

（一）基层医疗机构报销比例较高的原因

1.分级诊疗导向。通过提高基层报销比例（如乡镇卫生院报销比例达80%-90%），引导患者首诊在基层，缓解大医院拥堵。

2.成本控制。基层医疗服务价格较低，医保基金支付压力较小。

3.公共卫生预防功能。强化基层健康管理，减少大病发生概率。

（二）异地就医医保报销比例降低原因

异地就医报销比例的设定，是为了平衡医疗资源分配、控制医保基金风险以及鼓励患者合理选择就医地点。

随着人口流动性增加，异地就医的需求上升，这给医保基金带来了较大压力。为了确保医保基金的可持续运行，有必要对异地就医的报销比例进行适当调整，降低报销比例可以在一定程度上遏制一些不必要的异地就医行为，促使患者更加理性地选择就医地点。通过调整报销比例，可以引导患者首先在基层医疗机构就诊，只有在必要时才转诊至上级医院，从而促进分级诊疗制度的实施。通过调整报销比例，可以在一定程度上平衡区域间的医疗资源分配，促进医疗资源的合理利用。

门诊慢性病、门诊特药、重特大疾病在当地就医和异地就医报销比例一致，目前有5个门诊慢性病病种实现全国联网结算，部分慢性病病种和特药药品在省内实现联网结算，减轻了患者的就医负担。异地就医基本上实现了全国联网结算，正常转诊住院、急诊住院、办理了异地长期居住手续在异地住院的患者均可享受正常报销比例。

（三）慢性病、罕见病未纳入医保目录问题

医保用药目录主要是覆盖大多数常见病，部分慢特病、罕见病药物往往因为研发成本高、市场需求小，据一些资料显示只有不到5%的罕见病有有效的治疗药物，这意味着许多罕见病患者面临着无药可用的困境，这也影响了这些药物是否会被纳入医保目录。

医保基金的运作需要考虑到整体的资金平衡和可持续性。如果某种药物的价格过高，可能会对医保基金造成过大压力，从而影响到其他患者的保障需求，这也是部分罕见病未纳入医保目录的原因之一。

药品是否纳入医保目录需要经过严格的审批和谈判过程。在这个过程中，医保部门会综合考虑药品的有效性、安全性、价格等因素。如果药品在这些方面未能满足要求，或者在谈判中未能达成合理的协议，那么该药品可能就不会被纳入医保目录。医保目录每年调整，优先纳入疗效确切、价格谈判成功的品种（如2023年新增111种药品）。通过谈判等方式降低药品价格，并将其纳入医保报销范围，可以显著减轻患者的经济负担。例如，乳腺癌靶向药曲妥珠单抗的价格从每单位24500元降至7600元，医保基金支付一定的比例后，患者个人负担大幅减少。

综上所述，部分罕见病用药未纳入医保目录的原因是多方面的，既包括药物本身的特性，也涉及到医保政策和资金管理等方面的问题。国家医保局自成立以来，不断采取一系列措施，切实提升罕见病患者的医疗保障水平。在2024年中国罕见病大会上，国家医保局副局长李滔介绍，已有80余种罕见病用药被纳入国家医保药品目录。随着社会对罕见病的关注度提高和医保政策的不断完善，未来有望有更多的罕见病用药能够进入医保目录，减轻患者的家庭负担。

三、当年不就医不报销，保费自动清零问题

您指出“身体好的特别是年轻人小病自行买药，全年不去医院，没有报销记录，当年所缴保费自动清零，没有个人账户结存，极大的挫伤了年轻人继续参保缴费的积极性”问题，这种现象在日常生活实践中确实存在。其实，对比的是过去新农合实施的每年缴费后家庭账户（个人账户）有结余可结存使用的政策。按照国家医疗保障局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）“巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”要求，河南省于2019年最后一次以每人90元标准划入家庭账户，自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。当年10月，按照全省部署，以当年参保缴费人口为标准，省后台将每户家庭账户平均分配给在保的家庭成员，我县家庭账户退出历史舞台，转变为个人账户。原个人账户余额继续使用，可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分，年底不清零，但不再有新的资金划入。综合来看，个人账户不再分配资金后，并没有降低整体居民的医保待遇，而是通过推进门诊统筹进行替代实现的。门诊统筹制度的实施，有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好的保障全体城乡居民医保待遇，为参保群众提供更多实实在在的权益。2019年12月2日，河南省医疗保障局河南省财政厅河南省卫生健康委员会《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保〔2019〕12号）印发，全面建立了城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，对门诊统筹工作的开展进行了规范与指导。参保居民在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）就医，不设起付线，政策范围内报销比例60%。2019年以来，门诊统筹当年支付限额分别为200元、320元、340元、360元、400元、420元、430元。由于门诊统筹与住院统筹类似，都属于基金共济范围，不能像个人账户余额一样可以向后累计使用。

去年8月，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，进一步完善了待遇政策，对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。进行连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元。该制度的推出，建立了对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，将形成良好参保局面。

事实上，目前我县存在的一个突出问题是门诊报销政策的实施还有短板，没有惠及到每一位参保人，导致一个年度内没有享受任何医保待遇的群众没有获得感。如2024年度参保444013人，享受门诊报销待遇的28437人213263人次，享受人数不到7%。下一步，卫健和医保部门将更好布局谋划，设法让每一位参保人都能从医保基金得到实惠，增加缴费粘性和参保积极性，通过不断完善公共服务，不断增强医疗、医保、医药协同和可持续发展能力，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。您的相关意见建议，我们也将积极向上级医疗保障行政部门反映，恳请他们在政策研究制定过程中充分借鉴采纳。

四、关于推进县域内医疗水平方面

以县级医院为核心整合乡镇卫生院资源，是提升基层诊疗水平的重要举措。目前，我委积极推动紧密型县域医共体建设，以县级医院为龙头，联合乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，构建分工协作、资源共享的服务体系，同时依据服务人口密度、交通条件、服务能力强的医疗机构，在距离县级医院20公里以上的乡镇布局医疗次中心。

积极推进“五个100”实践样板建设，截至目前我县辛村镇卫生院成功创建医防融合实践样板、白璧镇卫生院成功创建医养结合实践样板、辛村镇卫生院、高庄镇卫生院成功创建安疗结合实践样板、辛村镇卫生院已通过县域医疗卫生次中心验收，切实改善基础设施条件和诊疗服务环境，不断提升服务能力。

在人才交流方面，县级医院定期选派骨干医师到乡镇卫生院开展坐诊、查房、手把手教学等工作，目前已累计派驻   12人次，提升了基层医务人员业务能力；乡镇卫生院医务人员也可到县级医院进行进修学习，目前已有36人完成进修回岗工作。自2022年以来，我县累计招聘7名大学生村医，同时返聘了更多有能力、有技术的市县级退休专家加入，充实我县基层医疗力量，为提升我县基层医疗服务水平具有重要意义。

感谢您对我县卫生健康和医疗保障工作的关心和支持！

2025年7月18日

联系单位：安阳县卫生健康委员会

联系电话：6632366

联 系 人：冯昊鹏