申请人：×××（填写申请人的基本情况。其中，公民申请复议的，须填写姓名、性别、年龄、身份证号码、住址；法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)

        法定代表人（或主要负责人）：×××（公民申请复议的，不列此项）

        委托代理人：×××（没有委托代理人的，不列此项）

        被申请人：××××××××××××××××××

        法定代表人：×××××××××××××××××

        第三人：××××××（没有第三人的，不列此项）

        复议请求：

     （一）撤销被申请人作出的××××××（具体行政行为名称）或确认被申请人的××××××（具体行政行为名称）行政行为违法；

     （二）×××××××××；

       申请行政复议的主要事实、理由和依据：

     （一）×××××××××；

     （二）×××××××××；

     （三）×××××××××；

           ……

        此致

安阳县人民政府

 

　　　　　           申请人：×××（签名或单位盖章）

                                                                                                                                                     ××××年××月××日