各乡（镇）人民政府，县人民政府各部门及有关单位，各乡级定点医疗机构：

　　《安阳县基本医疗保险乡镇医疗机构DRG付费改革与医共体建设协同发展工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

　　2022年9月22日

　　安阳县基本医疗保险乡镇医疗机构DRG

　　付费改革与医共体建设协同发展工作方案

　　为深化医保支付方式改革，完善我县总额控制下复合型医保支付方式，积极推进乡镇医疗机构DRG付费改革与医共体建设协同发展，根据《安阳市人民政府办公室关于印发安阳市基本医疗保险疾病诊断分组（DRG）付费工作方案的通知》（安政办〔2019〕35号）文件精神，结合我县实际，特制定以下工作方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届历次全会精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全新时代具有中国特色的 DRG 付费体系。推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付管理发展不平衡、不充分的问题，进一步增进人民群众健康福祉。

　　（二）工作目标

　　按照国家统一标准，2022年12月底前建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。实现“五个一”的目标，即：制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。要基于临床实际和大数据制定包括DRG分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架与国家基本一致；要调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保改革顺利推进；要建立相应的医保经办规程和协议管理流程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；要培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；要把我县打造成乡镇医疗机构DRG付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验。

　　（三）基本原则

　　1．保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束

　　机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。

　　2．统分结合，形成工作合力。结合实际情况，多方共同参与、共建共享，体现“最大公约数”。在政府领导下，各部门合理分工，具体组织落实各项政策。坚持国家确定的试点方向，执行国家制定的试点标准，完善政策和配套管理办法。

　　3．公开公正，建立动态维护机制。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据医院实际运行情况，结合大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。

　　4．夯实基础，积极稳妥分类推进。按照“科学设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医院正常运行和参保人享受待遇。

　　二、重点任务

　　（一）规范医保编码

　　医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。参与医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

　　（二）完善 DRG 分组

　　按照国家统一确定的DRG 分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，DRG 分组的主要诊断分类（MDC）和核心 DRG 分组（A-DRG）与国家保持一致，具体 DRG 分组在国家推荐版的基础上，根据实际情况，按照统一分组规则，适当调整。

　　（三）组织有关人员培训

　　组织培训，包括各医疗机构行政管理人员、临床医生、编码人员、信息人员等多层次的人员培训。

　　（四）制订配套政策

　　根据 DRG 付费特点，制定经办管理政策文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

　　（五）稳妥推进实际付费

　　根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照 DRG 组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，积极探索病人按照病组总额付费。

　　三、工作安排

　　按照“分类开展、稳步推进、全面覆盖”原则，2022年12月底前，在县域内符合条件有住院业务的医疗机构全面推行DRG付费改革。

　　参保人员住院费用与医疗机构结算办法按现行政策执行。

　　（一）工作启动阶段

　　2022年9月底前，召开安阳县乡镇医疗机构DRG付费改革启动会，全面启动DRG付费改革工作。

　　（二）模拟运行阶段

　　2022年10月底，系统上线模拟运行。模拟运行期间，按月收集相关数据，不断修正和完善 DRG 分组规范和标准。组织开展模拟运行督导和评估，进一步完善相关政策文件、技术接口、数据质量等。

　　（三）实际付费阶段

　　2022年11月-12月，启动DRG实际付费。提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。

　　1．2022年11月1日开始，系统正式上线运行，对定点医疗机构按DRG付费方式进行结算。

　　2．2023年3月底前对定点医疗机构按DRG付费方式进行清算。

　　3．搭建工作交流平台，建立常态化的工作机制，不断完善DRG付费体系。

　　四、有关要求

　　（一）提高政治站位。各相关部门、各医疗机构要统一思想，提高认识，层层压实责任，精心组织实施，加强指导引导，平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。

　　（二）加强舆论宣传。各相关部门、医疗机构、广大群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要意义，为DRG付费改革营造良好的舆论氛围。

　　（三）明确职责分工。县医疗保障局负责牵头组织实施医保支付方式改革工作，相关部门各司其职，各负其责，密切配合，协同推进改革工作。

　　（四）建立相关制度。各医疗机构要强化工作措施，出台绩效考核、医疗成本控制监管指标及管理办法等配套措施。

　　附件：安阳县乡镇DRG付费改革与医共体建设协同发展

　　工作领导小组

　　附 件

　　安阳县乡镇医疗机构DRG付费改革与医共体建设协同发展工作领导小组

　　组 长：马 卫 县委副书记 、县长

　　副组长：陈 佳 副县长

　　成 员：张进龙 县卫健委主任

　　王永刚 县医保局局长

　　王宏伟 县财政局局长

　　孙爱国 县审计局局长

　　付永清 县委县政府督查局局长

　　郭建光 县市场监管局局长

　　领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，王永刚同志兼任办公室主任。

　　领导小组办公室下设四个工作专班：

　　一、综合协调工作专班

　　负责人：杨长虹 县医疗保障局副局长

　　成 员：赵玲玉 县医疗保障局医药服务股股长

　　刘红丽 县医疗保障局医药服务股科员

　　联络员：赵玲玉 

　　主要职责是综合协调付费改革事宜，承担DRG付费日常工作。

　　二、信息化建设工作专班

　　负责人：杨俊峰 县卫健委副主任

　　成 员：赵 磊 县中医院副院长

　　张海涛 县卫健委信息股股长

　　芈 政 县医保中心副主任、数据中心主任

　　联络员：芈 政

　　主要职责是指导试点医院做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和 DRG 分组打好基础。负责收集、分析试点医院相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组根据相关数据确定 DRG 分组，做好医保系统的改造。协调信息人员的业务培训工作。

　　三、疾病分组工作专班

　　负责人：张爱丰 县中医院副院长

　　成 员：吕明礼 县医保中心副主任

　　宋志刚 县医保局待遇保障股股长

　　蔡秀珍 县中医院DRG办公室负责人

　　联络人：吕明礼 

　　主要职责是调整病种分组与费用，推进医院病案规范、信息系统调整、编码对接。协调业务培训工作，指导医院完善绩效考核等工作。

　　四、政策宣传专班

　　负责人：陈占阳 县医保局副局长

　　成 员：曹庆荣 县医保局办公室主任

　　邵 伟 县医保局办公室科员

　　联络员：曹庆荣 

　　主要职责是做好乡镇医疗机构DRG付费改革工作的会议组织和宣传工作。